今年34岁的陈女士是个爱美的时尚白领,为了追求完美的身材,几年来总是在服用据说能养颜排毒减肥的减肥茶,结果本来并不严重的便秘却逐渐加重,如今连续七八天不能排便,这使她非常苦恼,无奈来到医院做了肠镜检查
道路堵塞,交通会瘫痪;血管堵塞,身体可能瞬间“垮掉”。血栓,就像是游走在血管里的幽灵,随时随地严重威胁着人们的健康。 据统计,因血栓性疾病导致的死亡已占全球总死亡人数的51%,远超过肿瘤、传染性疾病
对比过去20年的筛查历史发现,结肠镜检查与死亡率降低61%有关,其中右侧结肠癌风险降低了46%,左侧癌症降低了72%。 一 大肠癌虽然高发,却是可防可控可治愈 结肠直肠癌是胃肠道中常见的恶性肿瘤,早期症状不明显,随着肿瘤增长表现出排便习惯改变、便血、腹泻、腹泻与便秘交替、局部腹痛等症状,晚期表现有贫血、体重减轻等全身症状。 结肠直肠癌的发病率近年来不断上升,已经成为我国高发癌,发病率高居男性癌症第2位,女性第3位。 不过它是目前最可预防的肿瘤之一。它通常起源于结肠或直肠上皮的非癌性新生物“息肉”,潜伏期特别长(5-10年),通过筛查可以早期发现并摘除,阻止恶化成肿瘤。因而对于高危人群而言,早期筛查(主要是结肠镜)显得尤为重要。 二 肠镜检查可救命 医生们认为,及早发现,肠癌是最易治愈的癌症。最近发表于《内科学年鉴》的一项大型研究也证实了这一点——结肠镜检查能拯救生命。 该研究观察了大约25000位患者,他们所在的医疗体系普遍使用结肠镜检查,是50岁及以上的患者的主要筛查方法,因为这个年龄群体的结肠直肠癌患病率处于平均水平。 在这群研究对象中,2002年~2008年期间近20000名患者没有患癌症。大约5000名患者被诊断出结肠直肠癌,在2010年死于癌症。 研究分析发现,那些死于癌症的患者很大部分都没有进行结肠镜检查。对比过去20年的筛查历史发现,结肠镜检查与死亡率降低61%有关,其中右侧结肠癌风险降低了46%,左侧癌症降低了72%。 美国疾病控制和预防中心建议每个50~75岁的人都要进行结肠癌筛查,还有那些高风险人士——有家族病史的需要更早开始筛查。不过,美国预防服务工作组(U.S. Preventive Services Task Force )建议76~85岁老人应该咨询医生是否要进行筛查。 筛查的方式有多种形式,比如粪便检测,“弹性乙状结肠镜检查”,依靠X射线扫描整个结肠的“虚拟”结肠镜检查。 不过很多医生更推荐全套结肠检查,即结肠镜检查。在结肠镜检查中,医生会插入一根灵活、发光的管子来检查整个结肠,如果发现息肉生长,就能在手术中去除。 哈佛大学医学院副教授Andrew Chan称,结肠镜检查应该作为患者预防性护理的常规项目。 2001年,结肠镜检查被正式列为美国老年人医保(Medicare)项目,进一步助推了肠镜检查的普及。 虽然美国医保也是媒体吐槽经久不衰的话题……但还是有点实用的。 三 我国肠镜检查率不及15% 目前每年约有1100-1400万美国人接受肠镜检查,而按美国疾病预防与控制中心(CDC)雄心勃勃的计划,50-75岁的美国人最好全部能接受结直肠癌的早期筛查。如果算上其他方法,美国全国范围的筛查普及率在2015年已达63%,有望在2030年达到80%的水平。 而我国目前尚不足15%! 日本结肠癌发病率很低,而且治愈率高,重要原因就是全民普及肠镜检查;美国发病率高,死亡率低,治愈率高,主要原因也是得益于肠镜的普及推广。 大量研究证实:肠镜既能发现病变又能切除,对早期发现结直肠癌的效果已经得到充分认可,而与未做过肠镜的患者相比,做过肠镜的患者死亡风险整体下降了61%,尤其是肠镜更多触及的左半部分结肠癌患者,死亡风险足足下降了72%! 四 哪些人是高危人群? 结直肠癌筛查首先要“对号入座”,看自己属于一般人群、高危人群还是遗传性高危人群。 一般人群应从50岁开始筛查结直肠癌。也就是说,50岁以上的人,无论男女、无论是否有症状、无论是否有危险因素,都应做一次结肠镜检查。 ① 结直肠癌高发区的成人: 我国结直肠癌发病中位年龄为45岁左右,故我国结直肠癌高危人群可定为35岁。 ② 结直肠腺瘤患者: 许多研究表明,有腺瘤的结直肠癌粘膜较无腺瘤的正常粘膜癌变的可能性高100倍,而结直肠腺瘤患者在初次发现腺瘤摘除后,有30%-50%的患者日后又将发生腺瘤,因此结直肠腺瘤患者在治疗后仍应严密随访。 多发性家族性息肉为一类遗传性疾病,约有40%的后代可接受遗传,一般于8-10岁始出现多发性的结直肠腺瘤(大多数为管状腺瘤,个别为绒毛状腺瘤),20岁左右时,整个结直肠可布满数百个大小不一的腺瘤,如不积极治疗,40岁左右可出现癌变。 ③ 以前患过结直肠癌者: 约有2.5%-11%的结直肠癌患者根治术后可再患原发性结直肠癌。因此,结直肠癌患者根治术后还应作为高危人群随访观察。 ④ 血吸虫病患者。 ⑤ 盆腔接受过放射线治疗者: 国外有学者报告宫颈癌放射治疗后,直肠癌发病率比一般人群高4倍,所以可能是高危人群。 ⑥ 慢性溃疡性结肠炎患者: 本病发生结直肠癌的可能性比正常人高5-10倍,主要危及病变持续活动者,而一时性溃疡性结肠炎患者癌变危险同正常人接近。 ⑦ 结直肠癌患者的家庭成员: 大量研究发现,结直肠癌病人家庭成员的结直肠癌发病率高于对照组3倍左右,统计分析表明这主要是与共同的饮食结构有关,而与遗传关系不明显。另外,石棉工人、有乳腺癌病史等也应注意患结直肠癌的可能性。 ⑧ 遗传相关疾病: 以下疾病患者及其一级亲属,腺瘤性息肉综合征、家族性腺瘤性息肉病、错构性息肉综合征、Peutz-Jeghers综合征、Juvenile腺瘤性息肉病(综合征)、遗传性非息肉病性结直肠癌、结直肠癌、IBD尤其是UC或慢性肉芽肿性结肠炎。 ⑨ 其他: 免疫法粪便潜血阳性或慢性腹泻、经常黏液性血便或慢性便秘者。 五 筛查的方法 1.大便潜血试验 大便潜血试验(FOBT)是目前应用最为广泛的结直肠癌筛查方法,采用FOBT进行结直肠癌的筛查能够使结直肠癌的死亡率降低15%-33%。 不仅可以发现早期的结直肠癌,而且还可以发现一些腺瘤等癌前病变,因此FOBT筛查还可以降低结直肠癌的发病率。一项研究表明,通过筛查人群结直肠癌的累积死亡率下降了15%,其中直肠癌下降达31%。 尽管FOBT简便、安全、经济,并且在结直肠癌普查中取了明显的成功,但是 还存在一些不足: FOBT缺乏一定的准确性。高的假阳性率可使一些人接受不必要的结肠镜检查。 更重要的是,假仍性结果将使一些有结直肠病变的患者错误认为自己是健康的,延迟进行一些更为适当的诊断检查。 FOBT不能像结肠镜那样能够区分息肉或癌,只能作出疑似诊断。 此外,FOBT不被推荐用于结直肠癌高危个体的普查,如具有较强的肿瘤家族史的个体或具有结直肠炎性疾病的病人,对这些人应该使用结肠应该使用结肠镜进行监测。 2. 直肠指检 可以发现距肛缘7-10cm处的病变,可以发现80%以上的直肠癌;并且快捷、方便,价廉、无痛苦。但是,对于高位病变无能为力。可作为辅助手段。 3.乙状结肠镜检查 乙状结肠镜可以直视结直肠的下半部分,包括直肠、乙状结肠和降结肠。由于是内镜检查,可以直接观察到息肉样病变并给予摘除,对远端结直肠肿瘤检测的敏感性和特异性在95%以上。然而乙状结肠镜是一种侵袭性的检查方法,常使人有不适感,并且不能够观察到近端结肠的病变情况,而结直肠肿瘤约有30%发生在近端结肠,且具有增加的趋势。 尽管乙状结肠镜检查存在一定的局限性,研究结果显示,乙状结肠镜通过去除结肠癌前病变,从而的降低结直肠肿瘤的发病率和死亡率方面可能具有一定的作用。 4.全结肠镜检查(金标准) 全结肠镜检查(colonoscpy)作为结直肠癌的普查手段来预防结直肠癌的发生和死亡目前还没有随机对照研究,一些间接的证据显示全结肠镜检查是有效的。全结肠镜检查在对对大腺瘤的检出的敏感性上比乙状结肠镜或乙状结肠镜加FOBT更高。使用结肠镜进行普查所面临的主要问题是成本较高、病人有明显的不舒适感和出现并发症(如肠穿孔)的风险较大(约2/1000)。而且,全结肠镜检查需要一定的技术水平,比乙状结肠镜检查难掌握。 基于上述原因,一些学者认为结肠镜检查不适合作为大规模人群的一种普查方法,可作为高危人群普查的一种选择性手段。 5.气钡双对比钡灌肠 单对比钡灌肠(barium enema)对结直肠息肉的诊断价值有限,而双对比钡灌肠技术则有了明显的进步,被认为是结直肠癌普查的一种方法,气钡双对比钡灌肠与结肠镜检查相似,需要进行肠道准备,检查是安全的,极少发生穿孔,各种并发症发生的可能性约为1/10000。 气钡双对比钡灌肠发现的息肉状病变需要结肠镜检查进行验证,并钳取标本进行活检。气钡双对比灌肠检查能够检查出大多数进展期腺瘤和癌,但对息肉检测上不如内镜检查敏感,因此尽管结直肠气钡双对比造影对小或中等大小的息肉检查有较低敏感性,但这并不意味着气钡双对比钡灌肠检查是一种无效的筛查方法。 6.仿真结肠镜(virtual colonos copy) 是一种能够观察到结肠黏膜情况的新的放射诊断技术。Fenlon等研究显示,仿真结肠镜对结肠癌的检出率为100%,对>1cm的息肉检出率为91%,对6mm-9mm的息肉检出率为82%,对
胃黏膜上皮内瘤变:包括胃黏膜上皮结构上和细胞学上两方面的异常。结构异常指上皮排列紊乱和正常细胞极性丧失;细胞学异常指细胞核不规则、深染,核浆比例增高和核分裂活性增加。 WHO工作小组将上皮内瘤变分为2级,即低级别上皮内瘤变和高级别上皮内瘤变。 低级别上皮内瘤变指上皮结构和细胞学异常限于上皮的下半部,相当于轻度和重度异型增生。 高级别上皮内瘤变指上皮结构和细胞学异常扩展到上皮的上半部,乃至全层,相当于重度异型增生和原位癌。是具有恶性特征的黏膜病变,但无黏膜固有层的浸润。但高级别上皮内瘤变的形态学具有某些浸润性癌的一些相同或相似的遗传学异常,因此,其极有可能发展为浸润癌。 内镜活检提示:胃黏膜高级别上皮内瘤变——需积极治疗! 胃黏膜高级别上皮内瘤变与胃癌关系极为密切,其中部分可由高级别上皮内瘤变演变成胃癌,另一部分本身已为浸润性癌,仅仅因为活检取材深度欠佳或靶点偏离癌灶造成诊断误差。 尽管已经强调多点活检,但实际行胃镜活检时,由于活检深度有限,往往达不到固有层,对于固有层是否有肿瘤细胞浸润无法判断。 而且对于早期胃癌,病灶往往属于小区多灶性,内镜下黏膜活检组织量少,取检部位有限,难以对整个病变进行准确评估,很难排除其与癌同时并存的可能性。 研究发现,一些黏膜活检标本病理诊断为高级别上皮内瘤变,3 个月内进展为浸润性癌,提示最初活检时癌与高级别上皮内瘤变可能已经并存。 进一步研究发现,对于活检病理提示高级别上皮内瘤变的胃黏膜病灶,如直径 ≥ 2 cm 或表面黏膜有溃疡,需警惕活检漏诊癌变的可能。 胃黏膜高级别上皮内瘤变病灶直径≥ 3 cm、伴有溃疡、具有典型低分化癌特点,多提示术后病理为癌性,且多为进展期癌,易伴发淋巴结转移。 综上所述,对于胃黏膜高级别上皮内瘤变,应积极治疗。 选择内镜下治疗,还是外科根治手术? 胃黏膜高级别上皮内瘤变的治疗方式,包括内镜下黏膜切除术 EMR、内镜下黏膜剥除术 SED、外科根治手术,目前尚无统一标准和指南。 不过,目前已有研究表明,直径> 2 cm、表面黏膜充血、凹陷型病灶、伴黏膜溃疡的胃黏膜高级别上皮内瘤变,是存在癌变的预测因素。 由于少数患者存在过度诊断、胃黏膜高级别上皮内瘤变患者存在自行消退或减轻的可能,而手术目的除了要根治切除病灶外,还要兼顾患者术后生活质量。所以,不主张所有患者均立即施行根治术。 因此,胃黏膜高级别上皮内瘤变是选择内科治疗或外科治疗的交界点,对病灶进行精准的鉴别,显得非常重要。 (1)首次内镜活检提示胃黏膜高级别上皮内瘤变,应再行多方面综合判断 不但需要再次进行内镜检查和活检,还需要用超声内镜评价病灶浸润的深度。 超声内镜是目前诊断肿瘤浸润深度最准确的手段,若提示病灶存在黏膜下等浸润表现,则首先考虑为浸润型胃癌而非胃黏膜高级别上皮内瘤变。 有条件者,甚至需要行腹部 CT 检查,评估是否有胃周淋巴结转移。 (2)治疗策略选择 内镜治疗:适应于高或中分化、无溃疡、直径
由于克罗恩病是临床表现比较复杂多样的疾病,而且国内很多医师对这个疾病的认识不够(主要原因是疾病相对少见,非专科医师的经验不够),因此,很多医师会怀疑患者有克罗恩病,比如肠镜发现结肠溃疡、年轻患者出现肛
1. 避免冷,硬,辣,刺激性食物。尽量少用对胃有刺激性的药物。 避免咖啡、浓茶、可乐、柑橘类饮料、酸性饮品等可以刺激胃酸分泌。 避免酒精对胃粘膜的直接损伤。 如果有胃食管反流,除上述之外,应避免高
胃息肉是指胃黏膜局限性良性隆起性病变,一般无临床表现。部分患者可以出现上腹部不适、隐痛、烧心、反酸、恶心、不思饮食、慢性腹泻等。胃息肉的病理分型有炎症性息肉、增生性息肉和腺瘤性息肉。腺瘤性息肉癌变率较高,所以临床上发现息肉,先做活检病理确定息肉类型,若为腺瘤性息肉,多主张内镜下切除息肉治疗。那么息肉切除后饮食上应该注意哪些方面呢?胃息肉术后饮食的注意事项为:1. 禁食:术后禁食6-8小时,或更长时间,似息肉的大小、创面大小而定。然后先进食流质饮食,在过渡到半流食、软食、普食。2. 流食:患者如果没有不适反应,次日可以给予流质饮食,每次50~100ml,间隔2小时可以给予一次。3. 第三日,可以给予全量流质或半流食。饮食原则为无刺激性食物,少量多餐,每次100~200ml,每日6-7餐。食物应该选择不过甜、不过酸的食物,如鸡蛋汤、蔬菜汤、藕粉、小米汤等。4. 若3日后无不适主诉,可以进食低脂半流质饮食,如稀饭、面条、馄饨等。5. 出院后可以进食软食、主副搭配,忌食生冷、刺激、油煎、辛辣、胀气的食物。不要过食油腻。勿要抽烟喝酒。一周后可以过渡到正常饮食,但是要注意不吃粗糙食物、不吃高脂食物,不吃腌腊油煎食物。原则是低渣、细软、容易消化;勿要过饥过饱。要少量多餐,细嚼慢咽。
随着放疗技术的进步.放疗已成为诸多恶性肿瘤综合治疗的重要方法,近年来放射性损伤的发生率也逐渐升高。放射性肠炎(radiation enteritis,RE)是盆腹腔及腹膜后恶性肿瘤放疗后的常见损伤。可发生于肠道任何节段,临床表现为反复发作的腹痛、腹泻、黏液血便,严重者甚至出现肠梗阻、肠穿孔、肠瘘等。接受过盆腔肿瘤放疗的患者,其放射性肠炎的发生率可高达20%。放疗中如何预防放射性肠炎的发生是临床上的重点。一旦出现症状,目前仍缺乏统一的策略。 1、放射治疗的预防 1.1放疗技术 随着放疗技术的不断发展.近几年在三维适形放疗(3D—CRT)的基础上,调强放射治疗(IMRT)逐渐发展.无论在靶区适形度还是在正常组织的保护中均较三维适形放疗有明显优势,该技术能最大程度地保护正常器官,提高放疗疗效,减轻放疗损伤。在英国,81%的医疗中心都采用了IMRT技术。 1.2 放疗体位 盆腹腔放疗时肠道损伤的发生率与肠道接受不同剂量的受照射体积密切相关。有学者认为患者在放疗时的体位改变能直接影响受辐射肠道体积的大小。进而有可能影响肠道急性放射反应及晚期放射性损伤的发生率。应用特殊的放疗固定装置及改变放疗体位来减少肠道受照射体积可以作为一项减轻肠道放疗损伤的有效措施。 1.3 放疗时间 动物研究表明,当大鼠在1天里的不同时间接受放疗。其肠道隐窝的凋亡细胞数量也会呈现一定的昼夜变化规律。基于这样的研究基础,有学者提出时间放疗的概念,即选择最佳时间放疗来减少放射损伤。放疗的昼夜规律能直接影响小肠的黏膜反应。可以通过放疗时间上的调整来减少肠道的放射损伤。但实际上,严格的放疗时间段限制在大型的放疗中心较难完全实现。 2 药物的预防和治疗 2.1 肠道益生茵制剂 益生菌是一种活菌制剂,直接或间接作用于肠上皮,能改善肠道菌群,增强肠道屏障功能及调节免疫系统,缓解腹泻等症状。有研究者认为肠道菌群失调可能是放射性肠病的发病因素之一。在放疗开始之前开始预防性口服益生菌能有效地减少患者放疗期间腹泻的发生。肠道益生菌服用简单。在放射性肠炎预防及治疗方面具有良好前景。 2.2 放射防护剂 氨磷汀是目前较受关注的放射防护剂,它是有机硫代磷酸化合物,在体内脱磷酸化转变成代谢产物WR-1065,其可以清除放化疗引起的氧自由基从而起到保护作用。因氨磷汀在正常组织细胞中浓度较肿瘤细胞中高,故可以达到保护正常组织作用而不影响疗效。氨磷汀对急性放射性肠炎的预防作用已比较明确。但对于慢性放射性肠炎的效果目前尚不明确,仍需大样本随机对照研究。 2.3 氨基水杨酸类药物 氨基水杨酸盐是一种富含5-氨基水杨酸(5-ASA)的化合物.其中5-AsA在肠道内发挥局部黏膜抗炎作用。近年来氨基水杨酸盐类药物在急性放射性肠炎治疗中的作用逐步被研究。常见的有以下两种:①柳氮磺胺吡啶:经机体吸收后在肠微生物作用下分解成5一ASA和磺胺吡啶。多项临床研究已证实放疗期间口服柳氮磺胺吡啶能减少急性放射性肠炎的发生。故目前国际社会口腔肿瘤学(MASCC)组织建议患者在接受盆腔放疗期间给予口服柳氮磺胺吡啶每日2次能降低放射性肠炎的发生率及严重性。②巴柳氮:经口服后在结肠微生物的作用下释放出5-ASA和4-氨基苯甲酰-B-丙氨酸。巴柳氮能有效降低放疗患者的直肠乙状结肠炎的发生率。上述两种药物对急性放射性肠道损伤均有预防作用,但是否对慢性放射性肠炎有效尚缺乏相关研究。 2.4 肠黏膜保护剂 肠黏膜保护剂有多种。蒙脱石散制剂是从天然蒙脱石中提取,常被用于肠道疾病。蒙脱石散能促进肠道黏膜上皮细胞修复,减轻放疗引起的肠上皮细胞损伤。调节肠道菌群,提高肠道局部免疫和止血作用。另一种药物为硫糖铝,其机制是在肠道黏膜表面形成一层保护膜,促进肠道黏膜血管生成从而促进肠道黏膜愈合。 2.5 谷氨酰胺 谷氨酰胺是肠道黏膜细胞代谢必需的营养物质,是肠道上皮细胞生长、增殖、分化的重要能源物质。能维持肠道黏膜上皮结构的完整性。当体内缺乏谷氨酰胺时,会使肠道黏膜萎缩、通透性增加、肠道免疫功能受损。 2.6 生长抑素 在放射性肠炎的应用中,生长抑素通过减少消化液的分泌和丢失,保持内稳态,减轻肠道的负荷,减轻了局部炎症反应,加快组织的愈合,对放射性肠炎引起的出血、肠瘘、腹泻、肠梗阻亦有明显的效果。生长抑素对于放疗性肠炎来说,治疗效果优于预防效果。 2.7 黄连素 黄连素的有效成分为小檗碱,大量临床研究证明黄连素能抑制多种病原微生物,动物实验发现其还具有拮抗平滑肌细胞通道的作用,通过抑制钙内流,松弛肠道平滑肌,起到缓解腹痛的作用。 3 营养支持治疗 营养支持在放射性肠炎的治疗中非常重要。可分为肠外营养、肠内营养。当出现严重腹泻、消化道出血、肠梗阻、肠瘘等症状时。往往需要禁食和充足的肠外营养支持,这有利于肠道恢复,同时能提供患者必需的能量需要。但长期禁食及肠外营养也存在一定的弊端,可使肠道黏膜萎缩从而破坏肠道黏膜屏障功能,同时还可引起肝功能障碍。所以当患者肠道症状得到改善后应及时向肠内营养过渡。有利于肠道尽早恢复生理功能。在放射性肠炎合并肠梗阻的患者中,蛋白质和能量营养不良非常普遍,改善该类患者术前营养状况,是降低手术风险的重要环节,围手术期的营养支持,对于减轻放射性肠炎术后的并发症及提高手术的成功率起着极其重要的作用。 4 高压氧治疗 高压氧对放射性肠道损伤有较好的疗效。作用机制是刺激局部放射损伤区域的血管生成,增加该部位肠道的供氧,从而促进损伤组织恢复。盆腔放疗后肠道损伤的患者经高压氧治疗后。里急后重、直肠出血及溃疡等临床症状均得到明显改善。 5 干细胞移植 间充质干细胞(mesenchymal stem cells,MSCs)是一种成体干细胞,有强大的自我复制能力和多向分化潜能,同时具有免疫调节功能。近年来已有学者报道移植自体或异体的间充质干细胞用来治疗炎症性肠病安全有效。 6 中医中药治疗 略。 7 结语 放射性肠炎的发病率近年来呈现逐步上升趋势,一旦出现症状,则严重影响患者的肿瘤治疗进度及生活质量。近年来,对该病的预防措施逐渐得到重视,在放疗技术方面,通过IMRT的推广及放疗装置体位的改变能有效地减轻肠道辐射损伤。同时在放疗期间预防性使用相应药物来保护肠道损伤也取得一定的效果。但对于该病的治疗,目前无统一策略,仍采取综合治疗为主。故如何规范化治疗、如何降低严重并发症发生有待于今后更进一步探索。
临床上经常碰到一些患者害怕结肠镜检查而延误病情,也总有朋友对我说,自己体检时想做个肠镜,但听说做肠镜太难受了,因此迟迟下不了决心。我说,你可以做无痛肠镜啊,睡一觉就做好了,但他们却比较介意麻醉。这可怎么办了?我来做吧!采用保持轴线短缩法,做的时候一般是不会痛的!带着自信,很多人就在我的鼓励下完成了结肠镜检查,检查结果是有人欢喜有人忧。 几年前,我收治了一位50多岁的男性患者,因黑便一周入院,入院后查胃镜示:十二指肠球部溃疡,经抑酸、止血、补液等对症治疗后,症状很快缓解,大便转黄,此时患者要求出院。病程中,患者曾解暗红色血便一次,为排除下消化道出血,建议完善结肠镜检查。但患者不理解:我症状缓解了,大便也转黄了,而且做肠镜那么痛苦,没有这个必要吧!那时临床经验有限,建议的力度不够,患者准备放弃肠镜检查而出院。就在出院当天,患者又解了少许暗红色血便,在苦口婆心劝说之下,患者终于接受了肠镜检查。操作过程顺利,结果不出所料,为乙状结肠腺癌,立即转到了外科手术治疗。术后恢复良好,经随访五年,未见肿瘤复发征像。 1.哪些情况需要行结肠镜检查 1)怀疑有大肠疾病,临床表现包括:腹痛、腹胀、腹块、腹泻、便秘、便血、黑便、消瘦、排便异常等;检查所见包括:大便潜血阳性、肿瘤标志物异常、贫血、影像学检查疑有肠道病变等。 2)肿瘤性病变的筛查:包括健康体检、大肠癌高危人群的筛查、全身性疾病或转移性肿瘤需要排外肠道占位。 3)大肠疾病的随访:如结肠癌术后、息肉切除术后、炎症性肠病药物治疗后需定期肠镜随访。 2.什么情况下会导致进镜痛苦 结肠镜检查时,有些患者没啥感觉,有些患者却疼痛难忍,这当然同操作者的水平和状态有关。推进操作或过度送气可造成肠管过度伸展,此时疼痛就在所难免了,正如工藤进英所言:“给患者带来疼痛的内镜插入,表明它没有使用保持轴线短缩法,良好的单人操作技术可使患者在清醒状态下达到无痛进镜。”这是基于其本人对自身“大师级”操作技术的自信。并非人人都是大师,临床上时不时会遇到进镜困难的患者出现腹痛、腹胀等不适,有些患者甚至无法坚持下来。进镜困难的患者受年龄、性别、体型及手术史等因素影响比较大。 1)年龄方面:年轻人在进镜至乙状结肠时多容易感觉疼痛,而老年人肠道可塑性低,痛感反应迟钝,很少在进镜时感到疼痛,但要注意防止穿孔。 2)性别方面:一般而言,女性要比男性相对进镜困难,有时轻轻地进镜牵拉就可引起剧烈的疼痛。有人认为,女性进镜困难是因为大肠比男性长,骨盆内的解剖结构不同所致。 3)体型方面:一般来说,消瘦者要比肥胖者进镜困难,原因是消瘦者肠管细,锐角多,横结肠易下垂,镜轴容易产生偏离,易带攀进镜。 4)手术方面:腹部及盆腔术后的患者肠道往往粘连,拉镜时缺乏着力点,肠管短缩比较困难。胃、胆囊手术后的横结肠处,妇科手术及阑尾炎手术后的乙状结肠处进镜比较困难,患者往往会出现疼痛。 对于插入困难的病例,改变患者自身因素已无可能,唯一可以提高的就是在插入技术上多下功夫。如果给患者带来了再也不想接受结肠镜检查的痛苦感受,则必须好好反省自己。越是熟练者,就越忠实于肠管本身的走形,就越忠实于保持轴线短缩法,此种状态下进镜,受检者是没有痛苦的。 3.无痛肠镜也是一种选择 结肠镜检查是诊断大肠疾病重要的检查方法,特别是大肠癌的早期诊断,从而做到早治疗、早受益。有些人需要行肠镜检查,但又非常恐惧或无法耐受,此时可以考虑行无痛肠镜检查,当然需排除一些麻醉禁忌症。无痛肠镜检查可以消除或减轻患者的主观痛苦和不适感,尤其可消除患者对再次检查的恐惧感,提高患者对内镜操作的接受度和满意度,增强患者对内镜操作的耐受性。目前国外大多数医院是在全麻下行肠镜检查的,以达到舒适医疗,其中美国和英国在肠镜检查中镇静剂的使用率已高达88%。国内一份多中心调查研究显示,我国已有65.1%的医院实施无痛肠镜检查,其中三级医院的检查实施率达到了93.5%。 尽管如此,还是有部分人担心麻醉药物的副作用,比如对呼吸、循环系统的抑制。实践中我们发现上述抑制作用持续时间短,多为一过性,采取一般性的措施后基本可缓解。多项研究表明,无痛肠镜操作对患者的心肺功能影响较小,是安全有效的,目前已受到内镜医师的肯定和患者的欢迎。另外麻醉状态下患者肠管松弛、疼痛反应消失,容易导致穿孔、出血等并发症,因此无痛肠镜须由经验丰富、操作熟练的内镜医师操作完成。 总之,结肠镜检查,不必太害怕。进镜时无襻则无痛,纵使害怕,无痛肠镜也是一种选择。当有肠镜检查的适应症时,还是趁早做吧。我们应该好好重视自己的肠道,及时进行肠道疾病的筛查,争取做到早发现、早诊断、早治疗、早受益!
降钙素原 降钙素原( Procalcitonin,PCT) 是无激素活性的降钙素前肽糖蛋白,在严重系统感染特别是细菌感染的条件下,释放到患者循环系统的可溶性蛋白。正常生理状态下,CALC-1基因转录表达的PCT局限于甲状腺C细胞及肺的神经内分泌细胞κ细胞上,PCT在健康人体内浓度非常低[(0.033±0.003)ng/ml],且男性体内PCT水平高于女性。 PCT的临床应用价值 (1)PCT可用于脓毒症的诊断和鉴别诊断 2012年《降钙素原急诊临床应用的专家共识》指出:脓毒症患者PCT水平明显高于非脓毒症患者,细菌性脓毒症患者PCT水平显着高于非细菌性脓毒症患者。且PCT升高对细菌感染导致的脓毒症特异性很高,因此可作为诊断脓毒症和鉴别严重细菌感染的生物学标记物,并已被美国药品管理局批准作为重度脓毒症患者病死率的可能性指标。 PCT在SIRS、脓毒症、严重脓毒症及脓毒性休克患者的质量浓度依次升高,有统计学意义,与病情严重程度相关。PCT质量浓度从0.5ng/ml升高甚至超过2ng/ml时,提示严重细菌感染或脓毒症。但若存在严重肝肾功能障碍或手术及外伤后的最初几天,PCT可在0.5-2ng/ml范围内。PCT水平超过2ng/ml甚至大于10ng/ml时,脓毒症、严重脓毒症或脓毒性休克可能性非常大,超过90%。高水平PCT表明全身炎症反应非常严重,死亡风险很高,应立即应用抗生素及其他针对性治疗。 (2)PCT已被用于指导经验性抗生素治疗慢性支气管炎急性加重期、社区获得性肺炎等细菌感染的呼吸道疾病 慢性支气管炎急性加重期、社区获得性肺炎病原菌多由细菌感染引起,其PCT水平高于病毒、不典型病原体和结核菌导致的感染。PCT水平与痰细菌培养阳性率、病情严重程度呈正相关。低水平PCT(0.25ng/ml也可意味着感染,若有其他支持感染证据,则可以开始抗生素治疗。 (5)PCT可作为肿瘤标记物 肿瘤性疾病PCT水平